PHÙNG ĐẮC LỘC

Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam

Trục lợi bảo hiểm bao gồm các hành vi mang tính cố ý của các tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính từ Quỹ bảo hiểm đóng góp của người tham gia bảo hiểm thông qua việc giao kết và thực hiện hợp đồng bảo hiểm.

I. Sự cần thiết phải phòng chống và xử lý trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm bao gồm các hành vi mang tính cố ý của các tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính từ Quỹ bảo hiểm đóng góp của người tham gia bảo hiểm thông qua việc giao kết và thực hiện hợp đồng bảo hiểm.

            1. Trục lợi bảo hiểm diễn ra trong tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm (được quy định tại Luật KDBH) bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe và tai nạn con người, bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm hàng không, bảo hiểm hàng hóa vận chuyển, bảo hiểm cháy nổ và mọi rủi ro đặc biệt, bảo hiểm tài sản kỹ thuật, bảo hiểm tàu và TNDS chủ tàu, bảo hiểm xây dựng lắp đặt, bảo hiểm nông nghiệp.

            2. Trục lợi bảo hiểm diễn ra tại tất cả các doanh nghiệp bảo hiểm đang được phép hoạt động tại Việt Nam kể cả doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ, doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài và doanh nghiệp bảo hiểm cổ phần của Việt Nam trong đó có doanh nghiệp bảo hiểm vốn nhà nước chiếm chi phối.

            3. Trục lợi bảo hiểm ngày càng phổ biến, lây lan nhanh, tuyên truyền học tập lẫn nhau để trục lợi bảo hiểm. Một tai nạn xảy ra hoặc một người đau ốm thương tật nằm viện chưa mua bảo hiểm có thể được những người khác (gara sửa chữa ô tô, bác sĩ điều trị…) hướng dẫn cho cách hợp thức hóa để được bảo hiểm hoặc đã mua bảo hiểm thì hướng dẫn cho cách được bồi thường nhiều tiền hơn trên cơ sở hai bên cùng có lợi. Có những cơ quan hoặc thôn xóm có đến gần một nửa số người được điều trị cùng một thời gian, cùng một bệnh lý, tại cùng một cơ sở điều trị (do thân quen) để nhận tiền bảo hiểm thậm chí vẫn chấm công đi làm để hưởng lương.

            4. Trục lợi bảo hiểm ngày càng phức tạp từ việc lấy tiền thanh toán điều trị (thuốc chữa bệnh và viện phí) đến việc khai tăng khai khống thiệt hại (gara sửa chữa ô tô, hóa đơn mua và sửa chữa tài sản bị thiệt hại, tiếp theo là dựng hiện trường giả, tai nạn giả hoặc mua bảo hiểm sau khi tai nạn xảy ra khai báo lâu ngày xảy ra tai nạn để hợp thức hóa hồ sơ yêu cầu bồi thường. Thậm chí còn tự hủy hoại tài sản để đòi bồi thường (phá hủy thêm tài sản sau tai nạn, đốt cháy ô tô ra cho lao xuỗng sông xuống vực, gây chập điện làm cháy nổ kho tàng tài sản).

            5. Trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi khiến cho bộ phận giải quyết bồi thường khó có thể phát hiện ra được. Bộ hồ sơ yêu cầu bồi thường với các hóa đơn chứng từ thể hiện rất hoàn hảo: Mua bảo hiểm lắp biển số của xe bị tai nạn vào xe cùng chủng loại không bị tai nạn chụp ảnh lưu giữ sau đó đòi bồi thường, gây tai nạn đâm va giữa ô tô và con bò (ô tô hư hỏng nặng nhưng con bò không bị sao), gây cháy tại các kho độc lập xa nhà xưởng chữa hàng tồn kho ế đọng không bán được vào ban đêm ông chủ không có mặt tại hiện trường cháy….

            6. Trục lợi bảo hiểm ngày càng có đông đảo lực lượng tham gia. Từ người mua bảo hiểm đến các đại lý nhân viên bảo hiểm, các cơ quan tổ chức cá nhân có thẩm quyền (như chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn, cơ quan công an, cơ quan giám định, trường học, bệnh viện, gara sửa chữa, hiệu thuốc) xác nhận thời gian, địa điểm, nguyên nhân, mức độ thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc cung cấp các hồ sơ, chứng từ, tài liệu “ hợp lý hợp lệ” để đòi tiền bảo hiểm thậm chí có sự câu kết ăn chia trong số tiền trục lợi.

            7. Hậu quả của trục lợi bảo hiểm là kẻ trục lợi đã ăn cắp một cách công khai số tiền bồi thường (bảo hiểm tài sản), trả tiền bảo hiểm (bảo hiểm nhân thọ, sức khỏe và tai nạn con người) lấy từ Quỹ bảo hiểm đóng góp từ phí bảo hiểm của các tổ chức cá nhân tham gia bảo hiểm (không phải là tiền của DNBH người có vài trò trung gian trong huy động quỹ và phân phối quỹ bảo hiểm). Hậu quả trực tiếp sẽ làm cho doanh nghiệp bảo hiểm kinh doanh thua lỗ phải ngừng triển khai sản phẩm bảo hiểm (điều 40 Thông tư 124/2012/BTC).

            Nếu muốn đủ tiền Quỹ bảo hiểm để bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm thì DNBH phải tăng phí bảo hiểm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích của các tổ chức cá nhân tham gia bảo hiểm trong đó một phần là tổ chức cá nhân được ngân sách nhà nước đài thọ tiền phí bảo hiểm. Hậu quả lâu dài làm người tham gia bảo hiểm mất lòng tin vào DNBH và một số chính sách bảo hiểm của Đảng và Chính phủ (bảo hiểm bắt buộc TNDS của chủ xe cơ giới, bảo hiểm cháy nổ bắt buộc, bảo hiểm nông nghiệp, bảo hiểm khai thác hải sản, bảo hiểm hưu trí tự nguyện) ảnh hưởng đến sự phát triển bền vững của thị trường bảo hiểm Việt Nam, thu hút đầu tư nước ngoài vào lĩnh vực tài chính bảo hiểm, hạn chế việc phát triển cung cấp nhiều sản phẩm bảo hiểm đáp ứng nhu cầu bảo hiểm cho nền kinh tế xã hội (từ năm 2010 đến nay chưa có tổ chức kinh tế trong và ngoài nước xin cấp phép thành lập DNBH phi nhân thọ).

II. Đặc thù hoạt động KDBH tại các DNBH làm nảy sinh và phải tăng cường phòng chống trục lợi bảo hiểm

Về nguyên tắc hành vi trục lợi bảo hiểm phải được DNBH phát hiện, ngăn chặn từ khâu bán hàng đến khâu tiếp nhận thông tin tai nạn, giám định hiện trường, kiểm tra hồ sơ chứng từ bồi thường và giải quyết bồi thường. Song nếu làm được việc này, DNBH phải có 1 lực lượng đủ mạnh, đông đảo về số lượng, sắc sảo về nghiệp vụ chuyên môn điều tra xác định nguyên nhân mức độ thiệt hại phát hiện hồ sơ chứng cứ giấy tờ giả. Hơn nữa do đặc thù của hoạt động kinh doanh bảo hiểm đã hạn chế các DNBH trong xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm.

1. Sản phẩm bảo hiểm: được nhà nước kiểm soát chặt chẽ theo các mức độ:

Sản phẩm bảo hiểm bắt buộc: do Bộ tài chính ban hành Quy tắc điều khoản, biểu phí, mức trách nhiệm.

Sản phẩm bảo hiểm nhân thọ,sức khỏe: do DNBH xây dựng Quy tắc điều khoản biểu phí trình Bộ tài chính phê duyệt mới được triển khai. Thậm chí bảo hiểm nhân thọ còn phê duyệt cả hợp đồng, các giả định minh họa bán hàng và có chữ ký của chuyên gia tính phí của DNBH, chuyên gia này có bằng cấp chứng chỉ chuyên môn và thành viên của Hội chuyên gia tính phí quốc tế.

Sản phẩm bảo hiểm còn lại: do DNBH xây dựng Quy tắc điều khoản biểu phí (Gọi tắt là Quy tắc bảo hiểm), tổng giám đốc ký quyết định ban hành và DNBH có trách nhiệm báo cáo Bộ tài chính chậm nhất vào ngày 15 của tháng ngay sau khi triển khai.

Quy tắc điều khoản nêu rõ đối tượng người tham gia bảo hiểm, đối tượng được bảo hiểm (tài sản, trách nhiệm hoặc tính mạng sức khỏe), thời hạn bảo hiểm, hiệu lực bảo hiểm, mức trách nhiệm hoặc số tiền bảo hiểm, rủi ro và các sự kiện được bảo hiểm, loại trừ bảo hiểm, khấu trừ bồi thường, phí bảo hiểm và các điều khoản điều kiện bảo hiểm, các quy định về khai báo tai nạn, gửi giấy yêu cầu bồi thường, giám định tổn thất, khiếu nại. Quy tắc có thể là bộ phận không tách rời hợp đồng bảo hiểm hoặc được cụ thể hóa trong hợp đồng bảo hiểm.

Có thể nói quy tắc bảo hiểm là quy định bắt buộc với các DNBH phải tuân thủ công khai minh bạch sản phẩm bảo hiểm với khách hàng, đảm bảo quyền lợi khách hàng nhưng nếu khách hàng chấp thuận Quy tắc này để giao kết hợp đồng bảo hiểm thì khách hàng đương nhiên cũng có trách nhiệm tuân thủ theo quy tắc.

2. Giao kết hợp đồng bảo hiểm: Có các hình thức sau đây:

Các DNBH chỉ cấp giấy chứng nhận bảo hiểm cho người có nhu cầu tham gia bảo hiểm: áp dụng với các sản phẩm bảo hiểm bắt buộc do Bộ tài chính ban hành. Việc tham gia bảo hiểm là bắt buộc đối với khách hàng và bán bảo hiểm là bắt buộc với DNBH

Khách hàng và DNBH c ùng nhau ký kết HĐBH: trong đó HĐBH phải có nội dung bám sát sản phẩm bảo hiểm (quy tắc đã được BTC phê chuẩn hoặc đã được DNBH ban hành và báo cáo BTC). Có thể HĐBH quy định giấy yêu cầu bảo hiểm của khách hàng hoặc quy tắc bảo hiểm là bộ phận không thể tách rời HĐBH. Nếu cần thiết DNBH có thể cấp thêm Giấy chứng nhận bảo hiểm cho từng đối tượng được bảo hiểm (từng xe cơ giới hoặc từng người).

Khách hàng gửi giấy yêu cầu bảo hiểm (chào mua bảo hiểm) và DNBH cấp đơn bảo hiểm (chấp nhận bảo hiểm căn cứ vào giấy yêu cầu bảo hiểm). Trong giấy yêu cầu bảo hiểm khách hàng công nhận đã hiểu rõ nội dung Quy tắc bảo hiểm và kê khai các yếu tố, tình tiết liên quan đến người được bảo hiểm, đối tượng bảo hiểm, mức độ rủi ro, phạm vi bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm, số tiền bảo hiểm, các rủi ro đề nghị được mở rộng bảo hiểm… Đây là những dữ liệu thông tin cần thiết để DNBH chấp thuận giao kết bảo hiểm, tính phí bảo hiểm, phù hợp với mức độ rủi ro khả năng tổn thất thiệt hại có thể xảy ra.

Khách hàng có thể sẽ không cung cấp thông tin hoặc có ý cung cấp thông tin sai sự thật để DNBH dễ dàng chấp thuận giao kết hoặc tính phí bảo hiểm thấp hơn cho khả năng xảy ra tổn thất ít hơn. Đây là hành vi lừa dối để giao kết HĐBH. Nhiều khi hành vi lừa dối này nhằm che đậy hành vi biết chắc chắn rủi ro điều kiện bảo hiểm sẽ xảy ra nhằm thu được tiền bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm lớn hơn nhiều tiền phí bảo hiểm họ bỏ ra (mặc bệnh hiểm nghèo mới mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo, có thai rồi mới mua bảo hiểm thai sản)

Cá biệt có trường hợp DNBH chỉ cấp giấy chứng nhận bảo hiểm đối với sản phẩm bảo hiểm bán lẻ cho cá nhân trong đó ghi rõ áp dụng Quy tắc bảo hiểm được ban hành theo Quyết định số….ngày….của Tổng giám đốc DNBH để 2 bên cùng thi hành.

3. Xác định rủi ro và tính phí bảo hiểm

Phí bảo hiểm được xác định trên cơ sở tỉ lệ phí bảo hiểm nhân với số tiền bảo hiểm (theo giá trị tài sản được bảo hiểm hoặc theo số tiền bảo hiểm do người mua bảo hiểm kê khai đánh giá trị giá tài sản đó hoặc theo mức trách nhiệm bảo hiểm được luật pháp quy định hoặc hai bên cùng chấp thuận).

– Tỉ lệ phí bảo hiểm được xác định trên cơ sở xác suất bình quân thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm được bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm trên giá trị bảo hiểm (hoặc số tiền bảo hiểm hoặc mức trách nhiệm bảo hiểm). Như vậy phạm vi bồi thường càng cao (rủi ro hoặc sự kiện bảo hiểm có khả năng xảy ra với tần suất càng lớn) thì phí bảo hiểm thường phải cao.

– Khi đánh giá rủi ro để chấp nhận bảo hiểm và tính phí bảo hiểm, DNBH chủ yếu nhờ vào các dữ liệu yếu tố kê khai của khách hàng trong giấy yêu cầu bảo hiểm. Chính vì vậy luật KDBH quy định người mua bảo hiểm phải cung cấp thông tin trung thực và chính xác khi mua bảo hiểm và khai báo sự tăng giảm rủi ro trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm. Cùng một đối tượng bảo hiểm giống hệt nhau về kết cấu hình thức và giá trị hình thành nhưng vẫn có rủi ro khác nhau với những tình tiết vật chất và tinh thần tăng nặng hoặc giảm nhẹ. Ví dụ 2 ô tô 7 chỗ nhưng khác nhau về mức độ rủi ro: Cũ, mới, mục đích sử dụng (kinh doanh vận tải hay không kinh doanh vận tải), phạm vi hoạt động, có nhà để xe hoặc gửi bãi, tuổi đời và tuổi nghề lái xe, khả năng quản lý của chủ xe, lịch sử vi phạm luật lệ an toàn giao thông, lịch sử tổn thất thiệt hại của xe, giấy chứng nhận đăng kiểm và các ghi chú trên đăng kiểm xe..). Hai ngôi nhà có hình thức và kết cấu xây dựng giống nhau nhưng rủi ro sẽ khác nhau về giá trị xây dựng (thời điểm khác nhau) cũ mới, địa chất nơi xây dựng, vị trí nơi xây dựng (gần sông, suối, biển, núi, ảnh hưởng của lũ lụt sạt lở, sóng thần…), mục đích sử dụng (nhà ở, công sở, kinh doanh sàn nhảy karaoke, kho hóa chất…). Trang bị các phương tiện PCCC, chế độ tuần tra bảo vệ  trật tự an ninh, PCCC, đội ngũ người làm chữa cháy tự nguyện hàng ngày, khoảng cách đến nguồn nước và trạm cứu hỏa gần nhất, khả năng xe cứu hỏa vào được hiện trường để chữa cháy, lịch sử tổn thất. Vì một lí do nào đó người tham gia bảo hiểm không kê khai, hoặc kê khai sai lệch các thông tin trên làm DNBH dám chấp nhận bảo hiểm (giao kết hợp đồng) và tính phí bảo hiểm thấp hơn. Nhưng khi xảy ra tổn thất người được bảo hiểm cố gắng hợp thức hóa để được nhận tiền bảo hiểm.

– Kê khai số tiền bảo hiểm: Theo thông lệ quốc tế, DNBH tôn trọng sự kê khai trung thực của khách hàng về giá trị tài sản được bảo hiểm bằng số tiền bảo hiểm. Hầu hết không thể bắt buộc khách hàng hoặc DNBH phải làm thủ tục đánh giá giá trị tài sản được bảo hiểm để tính phí bảo hiểm vì phải qua một tổ chức định giá nhiều khi chi phí định giá còn lớn hơn chi phí bảo hiểm thu được cho chính tài sản được bảo hiểm đó. Vì vậy chỉ khi xảy ra tổn thất căn cứ vào hồ sơ, tài liệu và hiện tượng tài sản lúc tổn thất người ta cùng nhau xác định lại giá trị tài sản khi chưa xảy ra tổn thất để DNBH phải có nghĩa vụ bồi thường trả tiền bảo hiểm cho các chi phí sửa chữa thay thế, khôi phục lại tài sản về trạng thái ban đầu như chưa xảy ra tổn thất hay người được bảo hiểm không bị thiệt hại về tài chính khi tổn thất xảy ra nhờ có bồi thường, chi trả bảo hiểm. Lợi dụng sơ hở trên kẻ trục lợi bảo hiểm thường:

+ Mua bảo hiểm dưới giá trị (50% – 60% giá trị tài sản) nhưng khi tổn thất bộ phận đòi bồi thường 100% giá trị bộ phận bị thiệt hại.

+ Mua bảo hiểm trên giá trị lớn hơn 1,5 lần đến nhiều lần giá trị tài sản được bảo hiểm để sẵn sàng phá hỏng tài sản (đốt cháy, cho lao xuống vực) để nhận tiền bồi thường nhiều hơn số tiền bỏ ra mua tài sản đó kiếm lời trong giao kết hợp đồng bảo hiểm.

4. Thông tin về tổn thất hoặc sự kiện bảo hiểm xảy ra

Quy tắc hoặc hợp đồng bảo hiểm có quy định khi xảy ra tai nạn hoặc sự kiện bảo hiểm, người được bảo hiểm phải thông báo ngay cho DNBH biết để xử lý hậu quả và hướng dẫn người được bảo hiểm thực hiện các biện pháp khắc phục, giảm thiểu thiệt hại. Sau đó 5 ngày phải thông báo cho DNBH thông tin trên bằng văn bản về thời gian địa điểm xảy ra, nguyên nhân và ước tính thiệt hại ban đầu.

            Song kẻ trục lợi bảo hiểm thường chậm trễ thực hiện nghĩa vụ trên mà DNBH không có biện pháp để xử lý hoặc đã trót thực hiện đúng nghĩa vụ thông báo nhưng thấy bất lợi vì không thuộc phạm vi bảo hiểm thì tìm cách sửa chữa hồ sơ giấy tờ xác định thời gian, địa điểm, nguyên nhân mức độ thiệt hại trên. Các cơ quan xác nhận nội dung này thường không có mặt tại hiện trường nên có thể xác nhận theo khai báo thiếu thẩm tra hoặc vì tình cảm quen biết. Hầu hết người được bảo hiểm đều không cung cấp thông tin bị bệnh gì, nằm điều trị tại phòng, khoa, bệnh viện nào cho DNBH ngay sau khi nhập viện.

5. Giám định nguyên nhân và mức độ thiệt hại: Thông lệ quốc tế DNBH được quyền giám định nguyên nhân và mức độ thiệt hại để bồi thường. Nếu người được bảo hiểm không chấp nhận kết luận trên thì thuê một tổ chức giám định độc lập khác thực hiện. Song thực tế tại Việt Nam biên bản giám định của DNBH hoặc tổ chức giám định độc lập thường không được cơ quan xét xử tranh chấp công nhận (tòa án, trọng tài). Hầu hết tai nạn hoặc sự kiện bảo hiểm xảy ra thường được các tổ chức của nhà nước được giao nhiệm vụ đứng ra xử lý. Tai nạn giao thông do cảnh sát giao thông, cảnh sát điều tra xử lý (doanh nghiệp bảo hiểm và tổ chức giám định không được quyền tiếp cận hiện trường). Tai nạn cháy nổ do cảnh sát PCCC và cảnh sát điều tra xử lý. DNBH và tổ chức giám định độc lập chỉ được tiếp cận hiện trường khi lực lượng trên làm xong nhiệm vụ hết phong tỏa hiện trường. Tương tự tai nạn trên biển do Cục đường thủy xác nhận, tai nạn trên sông do Cục đường sông xác nhận, tai nạn trong xây dựng do Bộ xây dựng và cảnh sát điều tra xác nhận, các tai nạn khác như vỡ đê đập, công trình thủy lợi, công trình thủy điện, ngộ độc thực phẩm, tự tử… đều do cảnh sát điều tra và cơ quan chức năng thuộc bộ ngành quản lý xác nhận. Lợi dụng thực tế trên kẻ trục lợi bảo hiểm đã lợi dụng mối quan hệ quen, lợi ích cùng bộ ngành thậm chí mua chuộc cán bộ có thẩm quyền xác nhận tai nạn để làm sai lệch thời gian địa điểm, đối tượng bị thiệt hại, nguyên nhân và mức độ thiệt hại để trục lợi bảo hiểm.

            Việc cung cấp giấy báo tử về nguyên nhân và thời điểm tử vong cũng khá dễ dàng ở chính quyền cấp xã hoặc bệnh viện nên kẻ trục lợi bảo hiểm có thể ghi luôn ngày tử vong vào đúng ngày hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm hoặc nguyên nhân tử vong là tai nạn mặc dù do bệnh tật gây ra để thuộc phạm vi chi trả của DNBH.

6. Hồ sơ tài liệu, chứng từ bồi thường: Bao gồm các hồ sơ liên quan đối tượng được bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm, đối tượng bị thiệt hại. Hồ sơ tài liệu liên quan đến rủi ro sự kiện bảo hiểm và mức độ thiệt hại. Hồ sơ chứng từ xác nhận giá trị thiệt hại để giải quyết bồi thường. Ngoài trục lợi bảo hiểm đã nêu trong việc xác nhận thời gian, địa điểm, nguyên nhân và mức độ thiệt hại ở trên, kẻ trục lợi bảo hiểm còn làm các công việc sau đây: Hợp lý hóa việc tại thời điểm xảy ra tai nạn hoặc sự kiện bảo hiểm lái xe không có bằng lái (thay người lái) bằng lái xe hết hạn, hiệu lực đăng kiểm hết hạn, lái xe say bia rượu và các chất kích thích, lái xe vi phạm luật lệ an toàn giao thông (chỗ quá tải, phong nhanh vượt ẩu, lấn làn đường, đi vào đường một chiều, đường đỗ sai quy định…). Hoặc tàu bị tai nạn trong trường hợp thuyền trưởng máy trưởng là người khác (không phải là người có bằng cấp như khai báo khi phát hiện chính họ đang ở nhà, đi nước ngoài hoặc đang điều trị) không đủ trang thiết bị theo quy định, không đủ đội ngũ sĩ quan thủy thủ thuyền viên, tàu hết hạn đăng kiểm, tàu hoạt động ngoài vùng cho phép…

Người trục lợi còn thông đồng với các cơ sở sửa chữa, điều trị, cơ sở mua bán tài sản thuốc chữa bệnh để lấy hóa đơn khống hoặc khai tăng thêm số tiền trên hóa đơn, khai tăng thêm các loại bệnh tật và thời gian chi phí điều trị.

7. Cán bộ, nhân viên, đại lý bảo hiểm tiếp tay cam kết với kẻ trục lợi bảo hiểm đưa thiệt hại không thuộc phạm vi bảo hiểm vào bồi thường, trả tiền bảo hiểm hoặc hướng dẫn khách hàng bổ sung hồ sơ hóa đơn chứng từ làm tăng số tiền bồi thường, trả tiền bảo hiểm để cùng nhau kiếm lợi. Đại lý nhân viên bán bảo hiểm ghi lùi ngày tham gia bảo hiểm, làm sai lệch thông tin về tai nạn sự kiện bảo hiểm: thời gian, địa điểm, nguyên nhân mức độ thiệt hại.

8. Kẻ trục lợi bảo hiểm mua bảo hiểm cho đối tượng được bảo hiểm không còn tồn tại hoặc không có quyền lợi bảo hiểm (không thuộc quyền sở hữu, khai thác, quản lý sử dụng hoặc quan hệ họ hàng thân thiết) hoặc biết trước sự kiện bảo hiểm đã xảy ra mới mua bảo hiểm

            Điển hình là mua bảo hiểm cho người đã chết rồi hợp thức hóa giấy chứng tử phù hợp với hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Vụ công ty Cổ phần thương mại Duy Linh tại Hải  Phòng mua bảo hiểm cho hai con tàu tự lai dắt nhau tù Vlavostic về Hải Phòng để làm sắt vụn rồi thông báo 1 tàu bị chìm do gặp bão tại đảo Hải Nam – Trung Quốc ngày 2/3/2006. Sau khi xử sơ thẩm, phúc thẩm tòa án Hải Phòng kết luận Bảo Long phải bồi thường vì quy tắc của Bảo Long không bảo hiểm cho tàu lai dắt nên hợp đồng bảo hiểm trên vi phạm luật KDBH lừa dối khách hàng để giao kết hợp đồng không theo quy tắc thì người bảo hiểm phải bồi thường khi tổn thất xảy ra và hoàn lại phí bảo hiểm. Ý kiến Hiệp hội cho rằng có tổn thất thật xảy ra hay không mới xác định bồi thường hai tàu lai kéo nhau gặp bão khó có thể tháo rời nhau ra được nên tại sao chỉ có 1 tàu bị chìm, đề nghị cho điều tra thêm qua mạng tra cứu hàng hải quốc tế về hành trình 2 tàu trên. Kết quả xử giám đốc thẩm Bảo Long thắng không phải bồi thường. Vụ công ty Piroker AG (Thụy Sĩ) mua tôm đông lạnh từ Thành phố Hồ Chí Minh đi Đức. Bà Phan Hồng Thu – người tình của ông chủ công ty Piroker biết tin tàu chở lô hàng trên bị cháy trên đường hành trình đã mua bảo hiểm của PJICO sau đó thỏa thuận ăn chia với Tổng giám đốc PJICO 50/50. Vụ án đã bị khởi tố xử lý về trục lợi bảo hiểm. Bà Thu không có quyền lợi được bảo hiểm lô hàng trên. Vụ công ty vận tải và xây dựng công trình giao thông nhận chở 72 xe máy Attila đã qua sử dụng từ Đồng Nai về Hà Nội để sửa chữa. Trên đường vận chuyển đến Bình Định xe bốc cháy và mua bảo hiểm của Công ty bảo hiểm Viễn Đông lúc 11h ngày 20/12/2004 ghi trên giấy chứng nhận và điện thoại báo cho Cảnh sát PCCC lúc 11h03p sau khi đã vào quán cơm bên đường lấy nước tự chữa cháy không được. Vụ việc này qua 3 lần xét xử sơ thẩm, phúc thẩm, kết luận VASS phải bồi thường, đến giám đốc thẩm mới phát hiện trục lợi bảo hiểm và công ty vận tải và xây dựng công trình giao thông không phải là chủ hàng, không có quyền lợi bảo hiểm với lô hàng trên.

Vụ chủ xe Vũ Đình Cửu trú tại P10, phường Văn Giang, TP Ninh Bình mua bảo hiểm trách nhiệm dân sự chủ xe cơ giới cho xe Songhuajiang biển số 35N-7747 tại các công ty BH Viễn Đông, Hàng Không (VN1), Ngân hàng đầu tư (BIC), PJICO, Ngân hàng nông nghiệp (ABIC) gây tai nạn lúc 10h30p ngày 21/11/2009 tại thị trấn Thiệu Thôn, Hoa Lư, Ninh Bình làm cho bà Hoàng Ngọc Xuyên bị tử vong và yêu cầu 5 công ty bảo hiểm nói trên giải quyết bồi thường mức trách nhiệm 50 triệu đồng/1 công ty bảo hiểm. Trên cơ sở biên bản giải quyết tai nạn giao thông của công an huyện Hoa Lư, Ninh Bình cùng với kết luận điều tra của Công an huyện trên, giấy khám nghiệm tử thi hồi 14h15p ngày 21/11/2009 của công an huyện trên. Chỉ sau khi ABIC thông báo bồi thường cho người nhà nạn nhân thì mới được biết nạn nhân bị tai nạn giao thông do xe máy đâm va (không phải là ô tô) và xảy ra trước vụ tai nạn giao thông trên 3 tháng. Thấy bại lộ chủ xe làm đơn xin rút hồ sơ bồi thường và hoàn trả tiền cho DNBH.

9. Sức ép về thời gian giải quyết bồi thường theo luật định làm cho DNBH không đủ thời gian điều tra, kết luận về trục lợi bảo hiểm:

Luật KDBH quy định trong vòng 15 ngày kể từ ngày DNBH nhận được đầy đủ hồ sơ yêu cầu bồi thường thì phải giải quyết bồi thường. Nếu từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền yêu cầu bồi thường phải có văn bản gửi cho khách hàng và nêu rõ lý do từ chối. Nếu có vấn đề cần xác minh thêm thì trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ yêu cầu bồi thường DNBH phải giải quyết bồi thường. Trước hết DNBH không có đủ đội ngũ và năng lực chuyên môn để điều tra các vụ việc trục lợi bảo hiểm mà trong thời gian tối đa 30 ngày quy định trên khó có thể đưa ra kết luận trục lợi bảo hiểm. Thứ hai là, DNBH buộc phải nhờ cơ quan chức năng điều tra, song vẫn gặp khó khăn vướng mắc sau:

– Đa số cho đây là nhiệm vụ của DNBH phải tự bảo vệ mình.

– Một số vụ việc giá trị không lớn hơn 50 triệu hoặc cho đây là tranh chấp dân sự (không phải trục lợi lừa đảo làm giả giấy tờ tài liệu theo hình sự) nên không muốn vào cuộc.

– Kết quả điều tra sẽ liên quan đến các tổ chức công quyền (UBND, công an, trường học, bệnh viện) nên ngại vào cuộc.

– Nếu phát hiện các cơ quan chính quyền vi phạm cung cấp hồ sơ, tài liệu, chứng cớ sai sự thật gây thiệt hại cho DNBH phải trả tiền, bồi thường thì không biết kiện tụng như thế nào, có thắng kiện hay không, có được thi hành án hay không.

10. Trục lợi bảo hiểm mang lại nguồn lợi rất lớn nên có sức hấp dẫn mạnh mẽ với kẻ gian tham. Với số tiền phí bảo hiểm bỏ ra khoảng 0,1% đến 1% trục lợi bảo hiểm biến không thành có thu được khoảng tới 100% lớn hơn phí bảo hiểm đóng góp gấp 100 tới 1000 lần. Kẻ trục lợi sẵn sàng tìm cách gây ra “chập điện” để đốt cháy kho hàng ế ẩm không bán được trên thị trường mặc dù giảm giá đến còn 10% -30% giá trị để được bồi thường giá trị trên sổ sách thu hồi bất chính. Mác đã nói “ nếu lợi nhuận lên đến 300% thì dù có phải treo cổ nhà tư bản vẫn lao vào kiếm lời”. Thời buổi kinh tế thị trường thì biện pháp kiếm lời từ trục lợi bảo hiểm là hấp dẫn.

III. Đặc thù của ngành bảo hiểm cần phải phòng chống và xử lý trục lợi bảo hiểm.

  1. Ngành bảo hiểm là tấm lá chắn kinh tế (Quỹ bồi thường bảo hiểm) cho nền kinh tế xã hội trước các rủi ro thiên tai, tai nạn bất ngờ. Sự kiện bảo hiểm xảy ra được bù đắp kịp thời đầy đủ thiệt hại góp phần đảm bảo an ninh kinh tế, phúc lợi an sinh xã hội. Năm 2013 bảo hiểm phi nhân thọ đạt doanh thu quỹ bảo hiểm 24.454.990 triệu đồng, phí tái bảo hiểm ra nước ngoài 5.718.237 triệu đồng, đã giải quyết bồi thường 10.711.246 triệu đồng, dự phòng bồi thường cho tổn thất xảy ra đang giải quyết 5.355.623 triệu đồng. Nếu không có số tiền trên 16.000 tỉ đồng nói trên để bù đắp thiệt hại thì cơ sở kinh tế xã hội sẽ gặp khó khăn, ngân sách nhà nước phải chi ra tiền cứu trợ, đảm bảo xã hội. Kẻ trục lợi bảo hiểm đã ăn cắp quỹ bồi thường bảo hiểm làm cho tấm lá chắn kinh tế yếu đi như những viên đạn đâm thủng vào lá chắn. Vậy phải phòng, chống và xử lý trục lợi bảo hiểm thích đáng.
  2. Ngành bảo hiểm là công cụ tài chính của nhà nước huy động tiền nhàn rỗi từ dự phòng nghiệp vụ bảo hiểm và vỗn chủ sở hữu của DNBH để đầu tư nền kinh tế xã hội. Phí bảo hiểm phi nhân thọ trong năm có 50% phí bảo hiểm trả trước cho thời gian hợp đồng bảo hiểm còn hiệu lực năm sau kết hợp với dự phòng bồi thường hàng năm là số tiền rất lớn để đầu tư phát triển kinh tế xã hội, lãi đầu tư gánh vác một phần chi phí hoạt động của DNBH góp phần quản lý phí bảo hiểm. Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ có thời gian nhàn rỗi của phí bảo hiểm đóng góp đến 5 năm, 10 năm, 15 năm, 20 năm… là nguồn vốn trong dài hạn cực kỳ quý báu đầu tư cho kinh tế xã hội, lãi thu được từ đầu tư trang trải một phần chi phí DNBH và tối thiểu trên 70% lãi đầu tư dùng để chi trả cho người tham gia bảo hiểm. Ở các nước đang phát triển hầu hết trái phiếu chính phủ được mua bởi các DNBH. Tổ chức tín dụng và tổ chức kinh tế khác ít có nguồn tiền nhàn rỗi trong dài hạn để mua trái phiếu chính phủ. Theo “ Thị trường bảo hiểm Việt Nam 2013” của Cục Quản lý, Giám sát bảo hiểm, nhà xuất bản tài chính phát hành năm 2014, tổng đầu tư vào nền kinh tế xã hội của các DNBH năm 2010 là 79.069 tỉ đồng, 2011 là 83.439 tỉ đồng, 2012 là 89.567 tỉ đồng, 2013 là 113.682 tỉ đồng, ước tính 2014 sẽ là trên 130.000 tỉ đồng trong đó hầu hết là mua trái phiếu chính phủ và tiền gửi ngân hàng. Trục lợi bảo hiểm làm gia tăng số tiền bồi thường, làm giảm nguồn tài chính để đầu tư trong dài hạn phát triển kinh tế xã hội nói trên. Nếu trục lợi bảo hiểm phát triển quá mức sẽ buộc các DNBH rút tiền từ các khoản đã đầu tư vào nền kinh tế xã hội để chi trả tiền bảo hiểm làm mất ổn định vào các khoản mục đầu tư trong dài hạn gây bất ổn cho nền kinh tế xã hội.
  3. Ngành bảo hiểm là ngành nhạy cảm: bảo hiểm là dịch vụ trung gian tài chính nên mang tính nhạy cảm của hoạt động tài chính chứng khoán ngân hàng, bảo hiểm nói chung. Hiện nay có trên 300.000 doanh nghiệp, 200.000 cơ sở sản xuất kinh doanh, trang trại hộ gia đình, 100.000 cơ quan hành chính sự nghiệp trường học bệnh viện, 2 triệu chủ xe ô tô, 10 triệu chủ xe gắn máy, 20 triệu học sinh và khoảng 5 triệu người lao động tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm phi nhân thọ cùng với gần 6 triệu hợp đồng bảo hiểm nhân thọ sản phẩm chính, 6 triệu hợp đồng bảo hiểm bổ trợ. Nếu vì trục lợi bảo hiểm gia tăng do không ngăn chặn được thì sẽ có ít nhiều DNBH dẫn tới tình trạng mất khả năng thanh toán, không giải quyết bồi thường hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm cho người được bảo hiểm. Hậu quả là họ sẽ bảo nhau đi rút tiền phí bảo hiểm không những ở DNBH mất khả năng thanh toán mà còn phản ứng lây truyền sang các DNBH còn lại. Năm 2009 chính phủ Mỹ đã bỏ ra 100 tỉ USD để cứu tập đoàn bảo hiểm AIG đang lâm vào tình trạng mất khả năng thanh toán để gián tiếp thoát khỏi tình trạng nhạy cảm ảnh hưởng lan truyền đến các tổ chức tài chính tín dụng bảo hiểm khác. Vì vậy phòng chống và xử lý trục lợi bảo hiểm trong ngành bảo hiểm nhạy cảm là cần thiết và quan trọng.

IV. Đề xuất kiến nghị

Muốn phòng chống và xử lý trục lợi có hiệu quả đương nhiên cần thực hiện nghiêm ngặt tại các DNBH ngoài ra cần có sự phê phán lên án, tố cáo hành vi trục lợi của công chúng, cần có sự vào cuộc của các cơ quan chức năng. Biện pháp hiệu quả nhất là đưa trục lợi bảo hiểm thành một tội danh trong bộ Luật hình sự. Làm được như vậy sẽ có tác dụng:

– Răn đe kẻ có ý đồ trục lợi bảo hiểm không dám thực hiện hành vi trục lợi;

– Tạo được động lực để công chúng phê phán, lên án, chỉ trích gay gắt và cuối cùng là sẵn sàng tố giác hành vi trục lợi bảo hiểm;

– Tạo ra cơ sở pháp lý để các cơ quan chức năng vào cuộc điều tra, khởi tố, xét xử hành vi trục lợi bảo hiểm;

– Khắc phục được tình trạng lan truyền khi trục lợi bảo hiểm nếu phát hiện không bị xử lý, nếu không phát hiện sẽ kiếm lời bất chính lớn hơn số tiền phí bảo hiểm bỏ ra gấp hàng trăm, nghìn lần.

Vì vậy đề nghị trong bộ Luật hình sự sửa đổi bổ sung nên có một điều về tội danh trục lợi bảo hiểm cho các tổ chức, cá nhân thu lợi bất chính từ hoạt động giao kết và thực hiện hợp đồng bảo hiểm với các hành vi:

+ Cung cấp thông tin không trung thực hoặc tạo dựng hiện trường, chứng cứ, tài liệu, chứng từ giả tạo để đưa thiệt hại xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm nhằm nhận tiền bồi thường hoặc tiền bảo hiểm.

+ Giao kết hợp đồng bảo hiểm trong khi biết chắc rủi ro sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, khi đối tượng bảo hiểm không còn tồn tại hoặc khi đối tượng bảo hiểm không thuộc quyền lợi của người tham gia bảo hiểm;

+ Cố ý gây ra thiệt hại để thu lợi bất chính.

NGUỒN: WEBSITE HIỆP HỘI BẢO HIỂM VIỆT NAM, 23/10/2014

http://www.avi.org.vn/ News/Item/2186/243/vi-VN/Default.asp

Advertisements